Untitled

🤢 Jaterní poruchy

⚠️ hlavní rizika:
- 🅿 cytochrom P450 - většina psychofarmak metabolizována v játrech
- ⚪️ bílkoviny - při postižení jater je omezená schopnost syntézy plazmatických bílkovin
- 🩸 krvácivost - snížení využití vitaminu K vede ke zvýšenému riziku krvácení
- 1️⃣ first-pass efekt - jeho absence zvyšuje hladiny farmak (portokavální anastomózy)
- ⁉️ ”paradoxní” efekt - některá léčiva se metabolizují na aktivní metabolity (tzn. při poruše jater nedochází k požadovanému účinku)
💉 základní principy ordinace léčiv při jaterních poruchách:
- 💊 1) redukce polypragmazie
- ⚪️ 2) zahájení nízkými dávkami u léčiv s vysokou vazbou na bílkoviny (TCA, SSRI kromě citalopramu, trazodon, antipsychotika)
- 1️⃣ 3) zahájení nízkými dávkami u léčiv s vysokým first-pass efektem (TCA, haloperidol)
- ⬇️ 4) použití nižších dávek u léčiv metabolizovaných játry (většina psychofarmak mimo sulpirid, amisulpirid, paliperidon, tianeptin, lithium, gabapentin)
- ↔️ 5) použití delšího dávkového intervalu
- 👀 6) monitorace nežádoucích účinků
- 🧪 7) monitorovat jaterní funkce
- 😴 8) vyhnout se léčivům maskujícím jaterní encefalopatii (způsobující sedaci a zácpu)
- 🤮 9) vyhnout se primárně hepatotoxickým léčivům (iMAO, fenothiaziny)
- ✅ 10) vybrat nízce riziková psychofarmaka
<aside> 🎱 ad bod 8
- více než 50 % pacientů s cirhózou vykazuje subklinické známky encefalopatie
  - bez přítomnosti neuropsychiatrických příznaků
  - detekovatelné neuropsychologickými a neurofyziologickými testy </aside>

Riziko	Antipsychotika	Antidepresiva	Antikonvulziva	Hypnosedativa	Ostatní
Nízké	melperon haloperidol flupentixol zuklopentixol sulpirid amisulpirid paliperidon ziprasidon aripiprazol	paroxetin mianserin tianeptin imipramin	karbamazepin gabapentin pregabalin topiramát	oxazepam temazepam lorazepam pregabalin melatonin	buprenorfin lithium memantin donepezil
Vysoké		agomelatin IMAO	barbituráty fenytoin valproát	BDZ (zejména s dlouhým poločasem)	naltrexon nalmefen

<aside> ✅ léčiva volby

antipsychotika: haloperidol (zahájení léčby nižšími dávkami - vysoký first-pass efekt)
- dále tiaprid, amisulprid, sulpirid
antidepresiva: paroxetin, tianeptin
- dále imipramin (pomalá titrace)
benzodiazepiny: oxazepam, lorazepam (s krátkým poločasem) </aside>

🚽 Ledvinné poruchy

👴🏻 u pacientů nad 65 let se vyplatí pohlížet jako na pacienty s mírnou ledvinnou poruchou
⚠️ cave: další riziko tkví v narušení elektrolytové rovnováhy
💊 u farmak s vyšším rizikem je nutné snížit dávkování či prodloužit dávkovací interval
- platí zejm. pro: sulpirid, amisulpirid, risperidon, paliperidon, inj. ziprasidon, quetiapin
- u pacientů se středním a závažným postižením se vyhýbáme lithiu
léčiva s anticholinergními účinky mohou způsobit retenci moči (a narušit měření funkcí ledvin)

Stádium poruchy ledvin	GF (ml/min/1,73 m2)	DDD
1 - nevýznamné	> 90	100 %
2 - mírné postižení	60 - 90	75 %
3 - střední postižení	30 - 60	50 %
4 - vážné postižení	15 - 30	33 %
5 - ledvinné selhání	< 15	0 %

DDD - obecně doporučená denní dávka léčiva

Riziko	Antipsychotika	Antidepresiva	Antikonvulziva	Hypnosedativa	Ostatní
Nízké	asenapin	trazodon mianserin moklobemid agomelatin TCA	fenytoin tiagabin	zaleplon zopiklon	ACHE-i (zejm. rivastigmin)
Vysoké	melperon sulpirid amisulpirid risperidon paliperidon sertindol	sertralin fluoxetin venlafaxin	valproát gabapentin pregabalin levetiracetam	midazolam	lithium buspiron methylfenidát dexamfetamin akamprosat

<aside> ✅ léčiva volby

antipsychotika: haloperidol (v dávkách 1-6 mg/denně), olanzapin (5 mg/denně)
antidepresiva: není preferováno žádné, ale u vybraných není nutno přizpůsobovat dávku aktuální funkci ledvin: trazodon, mianserin, agomelatin, moklobemid
hypnosedativa: zopiklon (u pacientů nejsou obvykle potřeba pro sedaci při CHRI)
kognitiva: rivastigmin </aside>